※ 1　超高齢社会 :　  65 歳以上の人口の割合が全人口の 21％以上の社会

※ 2　Aging in place: 最後まで安心して過ごし続けられる社会

豊四季台団地 :1964 年の東京オリンピック時に造成された大規模団地。住民の高齢化と建物の建て替えに伴い、柏市、東京大学高齢社会総合研究機構、UR 都市機構との連携で「長寿社会のまちづくり」プロジェクトが進行中。

千葉

　秋山市長は民間企業のご出身で、経営コンサルティングや在宅医療クリニックの事務長を経験されたと聞いています。培われた先見性や柔軟性で判断されたのだと思います。

　12年が経過した現在、柏プロジェクトは在宅医療や介護予防システム等のモデル地域として国内外の注目を集めています。詳細については、2020年に東京大学出版会から出された「地域包括ケアのまちづくり」（東京大学高齢社会総合研究機構編）に掲載されています。柏プロジェクトの本質について、表現いただけますでしょうか？

秋山

　在宅医療と在宅ケアを充実させる一方で介護予防に取り組むことです。在宅医療では診察や治療、保健指導等を、在宅ケアでは自立支援や生活指導、リハビリテーション等を提供します。実は医療と介護の前に必要なのが介護予防であり、地域で人々とのつながりを保ちながら豊かな生活を送ることができる仕組みが大切です。柏市ではフレイル予防を実施しています。

辻

　まちづくりの視点では「日常生活圏単位のコミュニティをしっかり作ること」だと思います。地域で安心して住み続けるためにはコミュニティが必要です。そのエリアは日常生活圏域とされる小中学校区が基本で、皆が運動会に集まれるような範囲です。柏市ではすでに21の日常生活圏域でそのコミュニティを整備していました。これは市町村でなければできない施策です。そこで在宅医療にまず取り組み、フレイル予防、生活支援といった「地域包括ケアの深化」へ向かったことが柏プロジェクトの本質と考えています。

千葉

　柏プロジェクトの仕組みづくりについて、成功の要因や課題を含めてお聞かせください。

秋山

　前向きなエネルギーが重なったのが大きな要因です。辻先生をはじめとする先生方の知見と情熱に職員が応えてくれました。市民の健康や命を守るため、柏市医師会にも組織として全面的に協力いただいています。さらに医療や介護の専門家がネットワークを組むことで、地域包括ケアシステムの体制を強固にしています。

辻

　在宅医療が「一丁目一番地」なので、まずは市職員、医師、東大の研究者で勉強から始めました。最初からスムーズに運べたのは、柏市と柏市医師会の関係が良好だったためです。職員に「在宅医療とは何で、どのようなシステムが必要なのか」を猛勉強いただいたところ、システムづくりの提案が職員側から始まりました。

千葉

　市役所の組織はともすれば固く、新たなチャレンジに消極的になりがちです。柏市は市長のリーダーシップに職員が導かれた面が大きかったに違いありません。ところで在宅医療を推進するにあたり、医師会との関係強化と併せて「多職種連携研修会」や「顔の見える関係会議」を行ったと聞いています。

秋山

　在宅医療の推進で特に重要なのが多職種連携です。医療は医師が中心となりますが、患者の生活はケアマネージャーや訪問介護、リハビリといった医療・介護の専門家が連携して支えています。

　よく「連携が大事」と言われますが、簡単なことではありません。所属組織がバラバラだからです。重要な情報さえ伝わるのに数日かかることがあります。病院内のようなチームワークを発揮するにはどうすればよいのか。大きな仕掛けが「多職種連携研修会」や「顔の見える関係会議」でした。お互いが顔見知りになることで信頼が深まるためです。「いきなり在宅医療に取り組むのは不安」という医師の声もありました。「皮膚科ではないので、床ずれができたらどうするのか」「高齢者特有の疾病は診たことがない」「深夜に容態が急変したらどうすればよいのか」といった内容です。そうした不安を解消するためにも、研修会や会議は有効です。連携はある日突然できるものではなく積み重ねの結果なのです。

辻

　「顔の見える関係会議」の事務局は市で、参加者は医師と多職種の関係者です。年4回、市役所の大会議室に200人程が集まり、グループ会議形式で運営されます。開始時間は仕事の関係上、夜7時になってしまう。医師にとっては、この時間に駆けつけるのさえ大変です。診療後、食事もしないで飛んでくる医師からは、「議論の要点がわからない」「資料の説明が不十分」といった厳しい注文も出ました。職員はそれらを真摯に受け止め、準備や議事進行の方法を身に着けていきました。参加者もファシリテーションの方法を学びながら互いに信頼関係を築いたのです。皆の阿吽の呼吸による秩序がシステムとして継受され、柏プロジェクトの土台となりました。10年が経過し、担当職員は次々と変わりましたが、水準は下がるどころか上がっています。

千葉

会議を粛々と継続したことと、医師会や多職種との実質的な連携が成功要因なのですね。

千葉

　続いて柏プロジェクトの成果についてお聞かせください。

秋山

　最もわかりやすのが、看取りです。以前、自宅での看取りは多くありませんでした。現在、毎年三千数百人の死者のうち300人弱が自宅で看取られています。中にはぎりぎりまで自宅で過ごした後に病院で亡くなる方もいます。看取りがいいというのではなく、柏市では選択肢を提供できるということです。在宅医療に取り組む医師や患者の数、それをサポートする訪問看護ステーションも増えました。数字では表現できませんが、多職種連携のチームワークの質も極めて高くなっています。

辻

　在宅医療が機能しているからそうした数字が増えたのであり、多職種連携が円滑に進んでいる証拠でもあります。もう一つの成果は、職員をはじめとする関係者の意識変容です。ある年、会議後の忘年会で、隣の医師が「『顔の見える関係会議』は昔の医局を思い出させてくれます」と言ったことがありました。柏市全体が病院のような機能を発揮している印象を持ったということです。鋭い観察に感心すると同時に、嬉しさがこみ上げました。私にとって大事なのは、箱物ではなく「人」と「システム」だからです。

 　私は市長に、「国への貢献だと思って視察を受け入れてください」と依頼しました。視察を受け入れるということは、職員の話を聞いてもらうということです。視察場所は地域医療連携センターが中心になりますが、建物はハードに過ぎません。肝心なことは、「システムをどう構築しどう動かしているのか」というソフトです。そのノウハウを職員が自分事として伝えることに意味があるのです。新型コロナウイルス蔓延前は、毎年二百数十件の視察があったと聞いています。毎年それだけ続くということは、職員の説明に意味があったということです。おかげで柏プロジェクトの意義が全国にじわじわと広がりました。これも大きな成果です。

千葉

　柏プロジェクトのような取り組みを全国に広げるには、他にどのような仕組みが必要でしょうか？

秋山

　地域包括ケアには大勢がチームで取り組まねばならずバラバラでは絶対にうまくいきません。医療介護連携を行う意義を医師会、行政トップ、職員、医療や介護の専門家が共有することがスタートになると思います。

辻

　柏市が医療と介護の連携を始めた時、裏付けになる法律が未整備でした。誰の仕事なのか不明確だったのです。それを「地域医療推進課」を設置することにより行政の仕事にしたのが柏市です。全国には柏市は特別だとする声があります。「いろいろなお金を使っている」「東大のキャンパスがある」というのです。確かにスタート時点では東大が応援して一緒に取り組みましたが、その後は市長と職員の努力によるものです。特に在宅医療を念頭に多職種連携を進める「課」という組織を作ったことが大きい。「任務」として推進する体制が整ったからです。私は、これこそが地方自治だと思います。

 　重要施策の推進には然るべき人材を投入しなければなりません。そのための組織と人事は市長の政治判断が左右します。今でこそ在宅医療・介護連携推進が市町村の事業として制度化されましたが、そのモデルは柏市です。柏市はお金をかけたのではなく、人をかけたと言えるでしょう。これこそが地方自治のミッションであり、その気になればどこの自治体でもできるはずです。

千葉

　東京大学高齢社会総合研究機構は、地域包括ケアシステムの柱である高齢者のフレイル予防を全国展開されています。フレイル予防とは何でしょうか？現状についてもご説明ください。

辻

　健康な状態から徐々に弱り、要介護の状態になるまでの間がフレイルです。「虚弱」と訳しますが、2014年に日本老年医学会が定義しました。要介護になってしまうと、健康に戻ることは基本的には難しい。一方、要介護の手前のフレイルからであれば健康になることは可能です。

 フレイルのメカニズムを更に研究したのが東京大学の飯島勝矢先生です。2012年から柏市に在住する二千人の高齢者を対象に継続している追跡調査研究で、「柏スタディ」と呼ばれています。一人あたり270項目にも及ぶ内容で、フレイルがどのように進行しているのかを調査研究した結果、フレイル予防には「栄養」や「運動」と同時に、「社会参加」が大切であることが明らかになりました。栄養状態の悪化や運動不足の手前で、人と人の関わりや生活の広がりである「社会性」が落ちていることがわかったためです。

 フレイル予防のために開発されたのが「フレイルチェック」という地域活動です。地域の高齢者を対象に、「フレイルサポーター」と呼ばれるボランティアが「指輪っかテスト」や「イレブンチェック」で気づきを与え、行動変容を促す仕組みです。飯島先生は柏市発のフレイル予防とフレイルチェックを日本中に広めており、2021年3月現在、全国73市区町村の自治体で導入されています。

千葉

　私自身高齢者ですが、「若いころと比べて意欲が低下している」「物事が億劫になる」「出不精になる」「頑固になる」といった傾向が表れています。これらと社会参加は相反すると思いますが、どのように乗り換えればよいのでしょうか？

辻

　大切なのはそうなりにくい環境を整備することであり、まずは居場所づくりです。高齢者が出かけて人と会う場所や機会をたくさんつくることで、国の政策とも合致します。居場所にはちょっと世話を焼く人がいて、集う人には何らかの役割を持ってもらうことがポイントです。柏市でも取り組んでおり、フレイルチェックはその代表です。アンケートでは、フレイルチェックを受けた6割以上の人がまた受けたいと言ってます。また2割程度の人がフレイルサポーターになることを希望している。こうした市民の動きを広げることが介護予防につながるのです。

千葉

　高齢者による高齢者のサポーターがどんどん増えれば健康づくりのサイクルが広がりますね。

秋山

　高齢で活動量が減ることで筋肉が衰え、躓くと要介護になる危険性が生じる。皆さん、頭ではわかっているのですが、実際に予防活動を継続するのは困難です。そうした流れに抗うような意識づけとちょっとした環境をたくさん整備するため、「フレイル予防プロジェクト2025」に取り組んでいます。ただし予算には限りがあるため、行政はきっかけづくりを行い、運営は地域の皆さんに担っていただく仕組みです。チャレンジングですが、皆さんの理解とご協力を呼び掛けています。

千葉

　コロナ禍における自粛生活の長期化が特に高齢者の生活不活発を招き、社会参加の低下をもたらしています。アフターコロナ社会はさまざまな生活面での変化が予測されますが、フレイル予防で特に重要な「社会活動への参加」は人間社会の基本的なあり方でもあり、それが損なわれることはあってはなりません。市はどのような対策をされているのでしょうか？

秋山

　外出を自粛してから1年4か月が過ぎており、特に高齢者は感染症対策で動かなくなっています。認知症以外でも、いろいろな症状が進んでいるとの報告を受けています。コロナ収束後はどのような状態になっているのか、大変危惧しています。

辻

　東京大学の調査では、腹筋や背筋といった体幹筋力の低下や食の手抜きが進んでいる等のデータが出始めています。対策として飯島先生が展開しているのが「つながろう運動」です。フレイルサポーターはフレイルチェックだけでなく、フレイルの輪を広げるマンパワーでもある。そこで全国約600人のフレイルサポーターと市町村職員がオンラインで意見交換を行い、「食事や運動ではこんなことは気を付けましょう」といったオンラインでの呼びかけを始めています。実際に集えなくても、つながることが大事だということです。コロナ禍において、改めてつながることの大切さがフレイルサポーターの間に広がっているのです。感染症対策に万全を期しながらのフレイルチェックの再開も限定的に始まっています。そこからクラスターは発生していません。

秋山

　団塊の世代には、地域とのつながりが希薄な方々が大勢います。行政としても、そうした方々のつながりを広げる施策でフレイルを予防するとともに、在宅医療や在宅ケアで地域包括ケアのまちづくりを目指します。

辻

　これからは市町村行政の時代です。立派な施設や交通機関の整備も重要ですが、住民が「このまちに最後まで住みたい」というまちをどう作るのかが問われます。主役の住民を支援するのは市町村です。自治体の施策や実行力が住民の幸せを左右すると思っています。

千葉

　柏市が実践する地域包括ケアのまちづくりは、社会参画や住民主体の健康づくりといった面で健康都市と重なります。健康都市連合の中心メンバーとしても、秋山市長と柏市には引き続き先進的な施策で社会の問題解決に取り組んでいただければと思います。

本日はありがとうございました。

プロフィール

辻 哲夫（つじ てつお）氏

東京大学高齢社会総合研究機構・未来ビジョン研究センター客員研究員

1947年 兵庫県生まれ。

1971年 東京大学法学部卒業後厚生省（現厚生労働省）入省。老人福祉課長、国民健康保険課長、大臣官房審議官（医療保険、健康政策担当）、官房長、保険局長、

厚生労働事務次官を経て2008年 田園調布学園大学教授。2009年 東京大学高齢社会総合研究機構教授、2021年より現職。2013年より認定NPO 法人健康都市活動支援機構理事。専門分野は社会保障政策と高齢者ケア政策。厚労省在任中には医療制度改革に携わる。編著書として「地域包括ケアのまちづくり」（東京大学出版）、「日本の医療制度改革がめざすもの」（時事通信社）、「超高齢社会第3弾 日本のシナリオ」（時評社）、「超高齢社会第4弾未知の社会へ挑戦」（同）など多数。

秋山 浩保（あきやま ひろやす）氏

千葉県柏市長

1968年　柏市生まれ

1992年　筑波大学第三学群国際関係学類 卒業。大学在学中、筑波大学助教授であった秋野豊氏（後に外務省入省。1998年、タジキスタンで平和維持活動に従事中、殉職）の生き方に強く影響を受ける。同年、ベインアンドカンパニー 入社。1995年、株式会社フォーシーズ常務取締役。1997年、大前アンドアソシエーツ設立に参画。以降、経営コンサルタントとして、様々な会社の役員を歴任。2009年、柏市長就任（1期目）。2013年、柏市長就任（2期目）。2017年、柏市長就任（3期目）

→「柏プロジェクト」研究者からの寄稿に続く。